申請概要

地域密着型サービス事業者の指定等にかかる各種申請および届出については、下記の書類を窓口または郵送で提出してください。
新規指定申請の受付は対面方式で行います。必ず電話予約していただき、申請窓口へお越しください。その際は、新規事業所の管理者に就任予定の方、または法人の代表者が出席（同席）してください。
なお、予約がない場合は、対応できないことがあります。

共通様式

• 指定申請書（様式第1号）(29キロバイト)
• 更新申請書（様式第2号）(26キロバイト)
• 変更届出書（様式第3号）(23キロバイト)
• 再開届出書（様式第4号）(21キロバイト)
• 廃止・休止届出書（様式第5号）(24キロバイト)

付表

• 付表4 認知症対応型共同生活介護(19キロバイト)
• 付表9 地域密着型通所介護(16キロバイト)

参考様式

• 参考様式1-4 勤務形態一覧様式 認知症対応型共同生活介護(192キロバイト)
• 参考様式1-9 勤務形態一覧様式 地域密着型通所介護(266キロバイト)

※選択した資格および研修に関して、資格証または研修修了証等の写しを添付してください。

• 参考様式2 管理者経歴書(16キロバイト)
• 参考様式3 平面図(12キロバイト)
• 参考様式4 設備等一覧表(13キロバイト)
• 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(11キロバイト)
• 参考様式6 誓約書(26キロバイト)
• 参考様式7 当該事業者に勤務する介護支援専門員一覧(11キロバイト)

提出期限

• 指定申請：指定開始年月日の2か月前まで
• 更新申請：有効期限満了日の2か月前まで
• 変更・再開の届出：変更、再開の10日後以内
• 廃止・休止の届出：廃止、休止の1か月前まで

注意事項

• 閉庁日の場合は、提出期限の前日までに必着で提出をお願いします。
• 申請書類の内容に不備がある場合等、神崎町保健福祉課で受理することができないと判断した場合は、ご希望の指定日での手続きができない場合がありますので、十分な余裕をもって申請してください。

提出先

〒289-0221
千葉県香取郡神崎町神崎本宿96番地
神崎町役場　保健福祉課　介護保険係
電話番号：0478-72-1603