様式第1号(第6条関係)
木造住宅耐震改修補助金交付申請書
年　　月　　日　
　神崎町長　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

　神崎町木造住宅耐震改修補助金の交付を受けたいので、神崎町木造住宅耐震改修補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり申請します。

1　交付申請額　　金　　　　　　　　円

2　交付申請額の算出の基礎
　(1)　補助対象経費(見積額)
　　ア　設計費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
イ　工事監理費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
ウ　工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　(A)

　(2)　補助金の額の算定
　　ア　補助基本額　　　　　　　　　　  A×2／3＝　　　　　　円　　(B)
　　イ　限度額　　 　　　　　　　　　　　　　　　　  1,000,000円　　(C)
　　ウ　補助金の額(B又はCのいずれか小さい額)     　　　　　　円
(千円未満切捨て)　
3　耐震改修の予定工期
　(1)　着手予定　　　　　年　　月　　日
　(2)　完了予定　　　　　年　　月　　日

4　補助対象住宅
所在地	　	
用途	　□住宅専用　　　□併用用途(店舗・事務所等)	
規模・面積	地上　　　　階
建築面積　　　　　m2
1階　　　　　　　 m2　　2階　　　　　　　m2
延べ面積　　　　　m2(うち居住の用に供する部分　　　　　m2)	
工法	□在来軸組構法　　□その他の構法(　　　　　　　　　　　　)	

建築年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震診断結果	□倒壊する可能性がある　　□倒壊する可能性が高い
実施年月日　　　　　年　　月　　日
診断士　氏名　　　　　　　　　　
　　　　資格　　(　　)　級建築士　(　　)登録　第　　　号	
設計者	氏名　　　　　　　　　　事務所名　　　　　　　　　　
資格　　(　　)級建築士　(　　　　　)登録　第　　　　　号
連絡先	
工事監理者	氏名　　　　　　　　　　事務所名　　　　　　　　　　
資格　　(　　)級建築士　(　　　　　)登録　第　　　　　号
連絡先	
施工事業者	氏　名
建設業の許可　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号
所在地
連絡先	
　備考	

5　添付書類
　(1)　登記事項証明書その他当該木造住宅の所有者及び建築年月日又は着工年月日を確認できる書類
(2)　世帯全員の記載がある住民票の写し
(3)　世帯全員が町税等を滞納していないことを証する書類
　(4)　耐震診断の結果報告書(木造住宅耐震診断士が作成したもの)の写し
　(5)　補助対象事業に要する費用の見積書の写し
　(6)　設計・監理者の木造住宅耐震診断講習会修了証の写し
同意書	
　申請に関する審査のため、住民基本台帳・町税等の納付状況及び補助対象建築物の家屋情報について町長が公簿等により確認することに同意します。	
申請者氏名		

		
世帯員氏名				

(注)　氏名は、自署又は記名押印してください。	
　(7)　その他町長が必要と認める書類