参考
　様式第1(第18条関係)
(表面)
指定給水装置工事事業者指定申請書

　　　　　　　　殿

年　　月　　日　　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具の名称、性能及び数	別表のとおり	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

(裏面)
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

　別表(第18条関係)
機械器具調書
年　　月　　日現在　　
種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

　様式第2(第18条及び第34条関係)

誓約書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　殿

　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

　様式第3(第22条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　　　　　　　　殿

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任
解任	の届出	
　をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	
　	　	　	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

　様式第10(第34条関係)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　　　　　　　　殿

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

　様式第11(第35条関係)

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

　　　　　　　　殿

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由	　	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

　別記様式(附則第2条関係)
(表面)
旧指定給水装置工事事業者届出書

　　　　　　　　殿

年　　月　　日　　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　民間活動に係る規制の改善及び行政事務の合理化のための厚生省関係法律の一部を改正する法律附則第2条第1項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

(裏面)
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	事業所の所在地	
　	　	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。