別記第９号様式（第１１条関係）

神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金交付請求書

年　　月　　日
　神崎町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
補助対象者　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　（　　　）　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け神崎町　　指令第　　号の　　をもって額の確定のあった神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金について、神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり請求します。

１　交付請求額　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込先
金融機関名		銀行
信用金庫
農協		本店
支店
支所	
口座番号	普通・当座　№	
フリガナ		
口座名義人		
　注　預金通帳の写し等振込先金融機関の口座を確認することができる書類を添付してください。