別記第７号様式（第９条関係）

神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金実績報告書

年　　月　　日
　神崎町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
補助対象者　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　（　　　）　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け神崎町　　指令第　　号の　　で交付決定を受けた神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金に係る工事が完了したので、神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり報告します。

１　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　工事完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
（１）工事完了後の施工箇所のカラー写真
（２）工事に要した費用の領収書の写し
（３）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）