別記第１号様式（第６条関係）
神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金交付申請書
年　　月　　日
　神崎町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　（　　　）　　　　　　
　神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金の交付を受けたいので、神崎町危険ブロック塀等安全対策事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

１　危険ブロック塀等
（１）	所有者	住所
氏名	
	
（２）	所在地	千葉県香取郡神崎町	
		道路等に面する塀等の横の長さ　　　　ｍ
　道路等に面する塀等の高さ　　　　　　ｍ
　撤去後の残する塀等の高さ　　　　　　ｍ（0.4ｍ以下とする）	
２	工事施工業者	住所・所在地
商号・名称
代表者職・氏名
連絡先電話番号		
３	（予定）工事期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
４	工事に要する費用	　　　　　　　円	
５	交付申請額	　　　　　　　円	
６	添付書類		
（１）誓約書（別記第２号様式）
（２）補助対象工事に係る見積書の写し
（３）工事の内容を表した図書（配置図、立面図等）
（４）補助対象工事に着手する前の施工予定箇所のカラー写真
（６）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

同意書	
　私は、補助金の交付の可否の決定に当たり、神崎町が保有する私達の住所及び世帯並びに町税の納付状況に関する情報について、神崎町職員が調査することに同意します。	
	申請者氏名	

（注）氏名は、自署又は記名押印してください。