様式第1号(第6条関係)
木造住宅耐震診断補助金交付申請書
年　　月　　日
神崎町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　木造住宅の耐震診断を実施したいので、神崎町補助金交付規則第3条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

　《交付申請額の算定》

　(1)　耐震診断に要する費用の予定額　　　　　　　　　　　　　　円

　(2)　(1)×1／2の額　　　　　　　　　　　　　　円(1,000円未満切捨て)

　(3)　(2)と40,000円のいずれか少ない額　　　　　　　　　　　　　円

2　建物の詳細及び耐震診断を行う木造住宅耐震診断士　　　別紙のとおり

3　木造住宅耐震診断の着手及び完了の予定期日

　　　　　　　　　　着手　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　完了　　　　　年　　月　　日

4　添付書類
　(1)登記事項証明書その他当該木造住宅の所有者及び建築年月日又は着工年月日を確認できる書類
　(2)耐震診断の実施に係る見積書の写し
　(3)その他町長が必要と認める書類

別紙
【建物の詳細】
建物所在地	神崎町	
建築(着工)年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
建物用途	□一戸建て専用住宅	
	□併用住宅　　(□店舗　□事務所　□その他)	
住宅の規模	建築面積	m2	
	延べ床面積	m2	
	　うち住宅部分の面積	m2	
	　うち住宅部分以外の面積	m2	
	階数	地上　　　　階	

【木造住宅耐震診断士】
建築士	氏名：
(　　　　　　)建築士(　　　　　　)登録　第　　　　　号
千葉県既存建築物耐震診断・改修講習会(木造住宅)
受講年度　　　　年度　　　　受講番号　　　　　番	
建築士事務所	(　　　　　　　　)建築士事務所
(　　　　　　　　)知事登録　第　　　　　号	
所属	□　社団法人千葉県建築士会
□　社団法人千葉県建築士事務所協会
□　その他(　　　　　　　　)	

【確認同意欄】
　私は、木造住宅耐震診断補助金交付申請に必要な事項として、神崎町が保有する関係公簿を町が確認することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　印