様式第１号（第６条関係）

　　　　年　　月　　日

神崎町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

神崎町がけ地崩壊対策事業補助金交付申請書

　　　　　年度においてがけ地崩壊対策事業を実施したいので、神崎町がけ地崩壊対策事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を申請します。
同意書	
　申請に関する審査のため、神崎町が保有する住所及び世帯並びに町税に関する情報について、神崎町職員が調査することに同意します。	
申請者氏名		

		
世帯員氏名				

(注)　氏名は、自署又は記名押印してください。	

記

１　事業の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　事業の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　

４　予定工事期間　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

５　工事施工業者

６　その他添付書類